TAMAMLAYICI VEYA DESTEKLEYİCİ SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMASI HAKKINDA YAYINLANAN GENELGEYE İLİŞKİN BİLGİLENDİRİCİ DUYURU

 

28 Haziran 2012 tarihinde Kurumumuz tarafından yayınlanan 2012/25 sayılı Genelge ile Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası ile ilgili düzenlemeler yapılmıştır. Konu ile ilgili olarak Genelgeye ilişkin açıklayıcı soru ve cevaplar aşağıda yer almaktadır. 

 

 

Cevap: Kurum tarafından kapsama alınmayan, kapsama alındığı halde kısmen karşılanan, yani cepten ilave ücret ödenmesi yapılan ya da bireylerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti talep ettiği durumlarda devreye giren özel sağlık sigortası türüdür. 

Yıllardır birçok gelişmiş dünya ülkesi (Almanya, Hollanda, Fransa vs.) tarafından uygulanmakta ve sağlık harcamalarının sürdürülebilirliğine katkı sağlamaktadır. 

 

 

Cevap: Türkiye’de 2000’li yılların başından itibaren yoğun şekilde tartışılmaya başlanmıştır. İlk kez 5510 sayılı Kanunun 98. maddesinde konu edilmiştir. 2011 Ekim ayında yayımlanan Orta Vadeli Programda (2012-2014) “tamamlayıcı emeklilik ve sağlık sigortası modellerinin geliştirileceği” konusuna yer verilmiştir. 

 

Kanunun 98. maddesinde, konuyu sigortacılık ilkeleri çerçevesinde düzenleme görevi Kurumun uygun görüşü alınmak koşulu ile Hazine Müsteşarlığına verilmiştir.

 

 

Cevap: Önceden ilave ücret, otelcilik ücreti gibi hastalar tarafından cepten ödenen kısımların sigorta şirketleri tarafından ödenmesi sağlanmıştır. Yani, Kurum tarafından ödenmesi gereken sağlık hizmetleri Kuruma, ilave ücret ise özel sigorta şirketine fatura edilebilecektir. 

 

Ayrıca, sigorta şirketi ve hastane bir sağlık hizmetinin fiyatı konusunda kendi arasında anlaşma yaptığı takdirde, sağlık hizmet bedelinin SUT fiyatı Kuruma, SUT’un üzerinde kalan kısmı da sigorta şirketine fatura edilebilecektir. 

 

 

Cevap: Halihazırdaki uygulamada var olan ancak herhangi bir düzenleme bulunmadığı için özellikle Kurumumuzdaki geri ödeme uygulamalarında sıkıntı yaşanmasına yol açan bir konuydu. Genelge ile uygulamadaki farklılıklar ortadan kaldırılmıştır. 

 

 

Cevap: Hayır. Genelge mevcut durumdaki uygulamayı Kurumumuz açısından düzenlemekte ve Kurum tarafından karşılanan sağlık hizmetleri aynı şekilde karşılanmaya devam edilmektedir. 

 

 

Cevap: Hayır. Tamamen isteğe bağlıdır. 

 

 

Cevap: 

a- Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri (estetik girişimler, akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.), 

b- İlave ücret tutarları, 

c- Otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar, 

d- Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği fiyatları üzerinde kalan tutarlar, 

 

 

Cevap: Hayır. Kanun gereği hasta katılım payları özel sigorta konusu yapılamaz. Ancak bununla ilgili bir değişiklik konusunda çalışmalarımız sürmektedir. 

 

 

Cevap: Hayır. Sadece önceden hastalar tarafından ödenen ilave ücretler, artık sigorta şirketleri tarafından ödenebilecek. Ancak hastaneler ilave ücreti yasal sınırlar içerisinde almak zorunda. 

 

 

Cevap: Evet. Sigorta şirketi ve hastane bir sağlık hizmetinin fiyatı konusunda kendi arasında bir anlaşma yapabilir. Bu durumda, sağlık hizmet bedelinin SUT fiyatı Kuruma, SUT’un üzerinde kalan kısmı da sigorta şirketine fatura edilebilir. 

 

 

SUT fiyatı: 400 TL 

(Kuruma fatura edilir) 

İlave Ücret % 90: 360 TL 

(Sigorta şirketine fatura edilebilir) 

 

Sigorta şirketi ile hastane arasındaki Normal Doğum fiyat anlaşması: 

1000 TL  (1000-400= 600 TL Sigorta şirketine fatura edilebilir)